本文发表在[J].临床神经外科杂志，2023，20(04):453-455.本文转载自医脉通twitter 反差，神外前沿转载也曾获取医脉通授权；
露出勾引近30 年来， 脑深部刺激术（deep brain stimulation，DBS）渐渐取代了传统的丘脑切除术、惨白球切除术和丘脑底核切除术，用于调养多种畅通拦阻性疾病，包括 帕金森病 、原发性震颤和肌张力拦阻。此外，DBS 对 难治性癫痫 和精神疾病的调养也渐渐开展。诚然和其他手术样貌比拟，DBS 具有可靠的疗效和安全性，但是 感染是DBS 手术拒接冷漠的并发症之一。
感染频频发生在甩掉脉冲发生器（implantable pulse generator，IPG）的皮下囊袋或耳后电极与蔓延导线之间的络续处，而颅内感染似乎相对稀有。本酌量论述1 例中南大学湘雅病院神经外科2020 年6 月收治的1 例DBS 再植入术后发生 脑脓肿 的帕金森患者，并麇集文件温习探讨DBS 术后感染的影响身分、注重和调养门径。
1.一般辛勤
患者男，48 岁，术前会诊为帕金森病，以震颤和异动为主要症状。既往无糖尿病史，无免疫功能低下， 身体质地指数 （body mass index，BMI）值为18。患者于2020 年6 月11日在全麻下行双侧DBS 植入术。术中静脉打针 头孢呋辛 1.5 g，术后每8 h 静脉打针1 次头孢呋辛0.75 g，共打针3次。术背面颅CT 平扫未成见析额外，患者收复邃密，于术后第3 天出院。2 个月后，患者由于右前胸的IPG 囊袋处反复出现皮下积液而再次住院，住院后患者的IPG 及蔓延导线被移除，并先后赐与 头孢曲松 及头孢呋辛抗感染调养2 周。
关联词2 个月后，患者耳后切口处出现红肿及渗液，伤口脓液培养毁坏的病原体为大肠埃希菌。因此患者再次行清创手术，术中见耳后切口下的电极结尾周围有脓性分泌物，而双侧额部的电极及电极基座未成见析脓性渗出，但本酌量依然移除了包括双侧电极和电极基座在内的系数植入物。术后赐与对细菌敏锐的 哌拉西林他唑巴坦 调养1 周。术后随访患者伤口愈合邃密。
4 个月后，患者无 发烧 ，伤口无红肿，MRI 未成见析额外（图1A）。于是再次行DBS 植入术， IPG 植入左前胸。术背面颅CT 示右侧额叶低密度改革（图1B）。
术后第7 天，患者出现癫痫，精神疲惫，步地由解析转为嗜睡。随后步地拦阻进行性加剧至晕厥，格拉斯哥晕厥评分8 分。患者无解析核心神经系统感染体征及发烧症状。 血惯例 白细胞8 × 109 /L，腰穿 脑脊液压力 140 mmH2O，细胞总额300 ×106 /L， 白细胞数 0，微量卵白0.52 g /L， 葡萄糖 5.36 mmol /L。
复查头颅CT 示，双侧颅内电极周围有大片低密度影。MRI 增强扫描泄漏双侧电极周围，从额叶皮质至丘脑底核呈串珠状强化，中线右偏（图1C － F）。患者立地行立体定向颅内脓肿穿刺引流术，术后脓液细菌培养恶果为大肠埃希菌，赐与静脉打针 好意思罗培南 调养2 周，随后静脉打针 头孢哌酮舒巴坦 2 周。穿刺术后7 d 复查MRI 示，颅内脓腔解析减小（图1G － I）。患者步地渐渐好转，穿刺术后2 周格拉斯哥晕厥评分15 分，稍有畅通迟缓，无震颤或异动。
图1 患者DBS 再植入术前MRI、术后CT 及MRI。A：再植术前脑MRI，未成见析额外改革；B：术后第2 天CT 示，右侧额叶轻度低密度改革；C：再植入术后近半个月，CT 示双侧颅内电极周围低密度改革较前扩大；D：再植入术后MRI 示双侧额叶T2高信号；E － F：增强后双侧颅内电极周围呈串珠状强化；G － I：立体定向穿刺引流脓肿1 周后，颅内强化灶解析减轻
2.磋议
感染是DBS 手术最常见和最辣手的并发症之一，频频需要长技艺的抗感染调养，甚而需要再次手术将部分或沿途的植入物移除。把柄术后感染的界说和随访技艺的不同， 文件报谈的感染率永别很大，从1.9% 到5.12% 不等。有Meta 分析转头了35 项酌量，统共包括了3 550 例患者，发现平均感染率为4.7%。
大部分感染发生在DBS 术后3 个月内，关联词DBS 术后9 年发生感染的病例也有报谈。IPG 的皮下囊袋和耳后切口处是最常见的感染部位（27.47%和15.66%），而颅内感染相对稀有。
本例患者领先的感染位于IPG 的皮下囊袋，在第一次清创手术中，除了掀开皮下囊袋移除IPG 外，为了移除蔓延导线，也掀开了耳后切口，那时探查发现电极与蔓延导线络续处无解析脓性分泌物。因此，本酌量试图保留颅内电极，用双氧水、稀释络合碘及生理盐水反复冲洗后缝合伤口。 这种处置法子在60% 的IPG 感染病例中有用。
关联词，一朝脓腔造成，保留DBS 植入物将变得相当困难。第一次清创手术2 个月后，患者耳后切口出现了感染迹象。本酌量算计可能是第一次清创手术前，病原菌也曾在皮下向耳后切口自在扩散，蔓延导线的皮下合法为感染窦谈的造成提供了条目，且第一次清创时关于皮下合法的处置不够充分，从而导致感染累及耳后切口。而当耳后切口处感染而颅内电极和额部切口未感染时，调养战术是难以抉择和有争议的。有酌量倾向于十足去除系数植入物，因为异物存在的情况下感染很难被破除。
还有一些酌量倾向于对伤口进行局部清创和抗生素调养，主张是为了尽量保留手术植入物。关于这种情况，由于第一次清创手术后的感染再发，在第二次清创手术时，本酌量采选移除系数植入物，以期绝对根除感染。在移除系数植入物和握续敏锐抗生素调养后，患者感染症状消失，再植入术前患者症状、体征、实验室搜检及影像学搜检均无解析感染景色。
再植入术后亦无解析的核心神经系统感染及发烧症状。术背面颅CT 示，低密度改革近似术后 水肿 。电极周围水肿是一种DBS 手术联系的良性、无菌性和自限性并发症，严重时可导致癫痫发作、局灶性神经功能缺损、精神和手脚改革。比拟于新植入患者，这种并发症在再植入患者中更常见，越过是当再植入针谈与上一次针谈相易期。影像学上，电极周围水肿在CT 上弘扬为电极周围低密度改革，在MRI 上弘扬为T2高信号，增强后只怕有环形强化。
会诊上，电极周围水肿是一种排除性会诊，需排除其他有近似弘扬的更常见和严重的并发症。调养上，电极周围水肿患者不需要移除植入物，只怕用类固醇激素对症处置。因此，颅内感染和电极周围水肿的辨别对患者的调养有凄婉的结合道理。该患者为电极再植入术后，术后血惯例、腰穿恶果无解析感染景色，因此会诊一度探究电极周围水肿，未赐与积极的抗感染调养。但由于既往感染史、 坚毅拦阻 的加剧、以及增强磁共振的恶果，最终探究颅内脓肿的可能性更大。
立体定向穿刺脓肿辅导病原体为大肠埃希菌，与再植入术前耳后切口感染处的病原体培养恶果相易， 辅导再植入术前病原体未被十足根除。细菌沿皮下合法扩散至额部切口，并在皮下组织定植。再植入时，细菌通过电极侵入颅内，造成串珠状脓肿。很多酌量分析了DBS 术后感染的危急身分及临床特质。
一项多中心酌量泄漏，术前抽烟史增多了DBS 术后感染的风险。DBS 术后感染的患者似乎比未感染的患者使用静脉抗生素的技艺更短。既往感染史增多了术后感染风险，低体质地指数（BMI≤24 kg /m2 ）是术后切口破溃的危急身分。 夏日（7 月—9 月）的DBS 术后感染率权贵高于其他季节。
患者年事、术者训诫、手术技艺等与DBS 术后感染无统计学联系性。关于本例患者，其皮下脂肪较薄，BMI 值偏低，在第一次植入时，耳后切口下应稳健磨除部分骨质，以减小头皮张力，皮下囊袋大小要适中，幸免张力过大或过小；在清创处置时，必须探究到皮下合法处细菌心事的可能性，应加强术中冲洗及术后的抗生素等第；在再植脱手术前，由于既往有明确的感染史，是DBS 术后感染的高危患者，应行全面的感染酌量搜检，以明确感染是否已十足摒除。此外，电极周围水肿和感染的处置样貌十足不同，在会诊电极周围水肿之前，必须完善搜检排除颅内感染的可能。
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